供卵医院对于捐卵者卵巢储备功能的监测

供卵医院需要对捐卵者的卵巢储备功能做缜密的检查,卵巢储备功能会直接反映卵子的数量和质量,反映了捐卵者的生育潜能。如果选中了一个卵巢储备功能不好的捐卵者,成功概率会大打折扣。

卵巢储备是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力,是卵巢对促性腺激素刺激反应的基础。预测《卵母细胞,卵泡,卵子,卵细胞有什么区别》卵巢储备功能,供卵机构对于捐卵者如果是卵巢早衰,供卵医院可及早预测卵巢功能状态与供卵的成功率,也可指导捐卵者治疗,提高供卵成功率,增加生育机会。

供卵医院对于捐卵者卵巢储备功能的监测

目前所有供卵医院对于捐卵者的卵巢储备还没有一个定性的预测标准,只能根据多项指标综合判断。对捐卵者卵巢基础状态较为敏感的方法是监测卵巢窦卵泡数目,结合基础抑制素B、FSH与E2(雌激素)水平则敏感性更高,准确性更好。克罗米酚刺激试验(CCT)与促性腺激素释放激素刺激试验(GAST)作为预测卵巢储备的动力学试验《克罗米芬刺激试验预测卵巢储备功能》,预测价值更高,但费时麻烦,供卵医院在临床中应用较少。

(一)基础FSH与FSH/LH比值

基础FSH是指捐卵者在月经第2~3天的血FSH水平。如果捐卵者的卵巢储备功能在下降,卵巢抑制素则会产生下降,对垂体抑制作用减弱,垂体分泌FSH增加,基础FSH上升,预示卵巢储备下降。基础FSH随着捐卵者的年龄增加而上升,一般供卵医院都不采用超过26岁的捐卵者《供卵医院为什么对捐卵者有年龄要求》。

供卵医院监测捐卵者的基础FSH与FSH/LH比值

以基础FSH作为预测捐卵者卵巢储备的指标假阴性率较高,临床常发现基础FSH正常的捐卵者,卵巢反应低下或无反应,这是由于垂体一卵巢轴反馈机制作用,在捐卵者卵巢储备下降的早期,卵巢分泌的E2抑制垂体分泌FSH,使周期第2~3天血FSH水平在正常范围内。因此对基础FSH正常的捐卵者要结合其他指标综合分析。对在年龄范围内的捐卵者基础FSH阳性预测价值有限。

基础FSH升高者尽管有正常的月经周期,但卵巢对外源性促性腺激素反应低下,发育的卵泡数和卵泡获得数少,卵细胞质量下降,胚胎移植率、种植率和妊娠率降低,于供卵医院是影响捐卵成功率极为不利的因素。基础FSH≥12U预示卵巢储备下降,≥20U就可以放弃该捐卵者了,当分别为15U、20HU、25U/L、30U时,供卵医院统计的周期取消率约为5%10%、20%、40%。基础LH上升前几年即有FSH轻度上升,随着卵巢功能降低,FSH和LH均上升,FH水平比LH升高更显著。捐卵者卵巢储备低下首先表现为FSH/LH比值升高,比FSH升高出现更早,FSH/LH>36可作为评价卵巢储备力降低的指标。供卵医院认为FSH>20U为异常,或>10U并伴有抑制素A和抵制素B水平下降,提示卵巢储备功能已经降低,可能已经步入卵巢功能衰退进程。

(二)基础E2水平

基础E2(月经周期第2~3天)主要来源于颗粒细胞。颗粒细胞凋亡增加,抑制素生成减少,对FSH抑制作用减弱,晚黄体期及下个月经周期早卵泡期FSH增加,刺激卵巢产生E2增加。因此基础E2水平被视为卵巢储备功能的直接指标。基础E2水平升高预示卵巢储备功能下降。基础E2>45pg/ml(165pmoL/L)预示此捐卵者的卵巢储备下降,供卵医院极有可能取不到一定数量的卵泡,获卵率、受精率、妊娠率都会受到影响;>75pg/ml(275.3pmol/L)时难以妊娠,>8Opg/m(293.6pmo/L)时周期取消率达33%,供卵医院的成功率也难以得到保证

供卵医院监测捐卵者的基础E2水平即雌激素

也有报道妊娠周期与非妊娠周期基础E2无显著性差异。单纯以基础E2水平作为卵巢储备指标预测卵巢低反应假阳性率高,基础E2水平结合FSH、抑制素测定可以更准确预测卵巢功能。在闭经状态,若LH>FSH及E2>5opg/ml(183.5pmoL几),提示卵巢有功能卵泡存在,循环中FSH下降,结合E2升高,为卵泡活动的恢复。FSH正常而E2升高是介于卵巢功能衰竭和正常之间的中间阶段,这些人抑制素产生减少,使FSH逐渐升高,一定程度内,FSH可刺激卵巢基质和颗粒细胞产生相对较多的E2,E2又负反馈作用于垂体使FSH分泌降低,出现FSH正常而E2升高,而如果捐卵者的年龄很大,则会卵泡基本耗竭表现高FSH与低E状态。

(三)基础抑制素B

抑制素(INH)是卵巢颗粒细胞分泌的一种肽类激素,是由α、B亚单位组成的糖蛋白异二聚体,分为抑制素A(INHA)和抑制素B(INHB),a亚单位相同、β亚单位不同。INHA在捐卵者的早卵泡期处于最低值,捐卵者排卵时开始上升,黄体中期达高峰,而INHB在早卵泡期达最高峰,随着卵泡发育逐渐下降,至月经中期LH峰后又有一个短暂的小峰岀现,排卵后整个黄体期处于低水平。INHB抑制FSH分泌。

供卵医院监测捐卵者的基础抑制素B

供卵医院认为基础INHB与卵巢储备密切相关,当卵巢储备下降时,首先是颗粒细胞产生的抑制素减少,再反馈性引起垂体分泌促性腺激素增高,因此基础INHB下降比基础FSH和E2上升更敏感,在基础FSH、E2上升前基础INHB即已下降。有认为正常月经早期(第3天)基础INHB为(109.0±35.0)pgml,而卵巢早衰为(36.8±170)pg/ml,亦有认为正常值为(71.66±29.53)pgml,而卵巢早衰为(1391±9.50)pgml。当基础INHB<45vg/ml时应:考虑卵巢储备功能下降。

(四)基础状态卵巢体积与窦卵泡数

1.基础状态卵巢体积

    是指供卵医院对捐卵者开始促排卵开始前的卵巢体积。卵巢体积=D1×D2×D3×T/6。卵巢体积是评估卵巢功能的重要指标。捐卵者基础状态下卵巢体积较小者(<3cm3)提示促排卵周期中多需超剂量刺激,卵泡发有数、获卵数较少,周期取消可能性>50%。的供卵医院认为卵巢体积反映卵巢年龄,在FSH上升前即有改变,在IVF治疗中捐卵者的卵巢体积是卵母细胞获得数的独立预测因素,其灵敏度和特异度均约75%。

供卵医院一般在促排卵中监测卵巢体积

2.基础状态卵巢窦卵泡数

    窦卵泡前卵泡的发育不依赖于促性腺激素,窦卵泡则依于促性腺激素。供卵医院认为随着捐卵者年龄增长和基础FSH水平升高,窦卵泡(直径2~5mm卵泡)数量减少。窦卵泡为抑制素的主要来源,窦卵泡减少使抑制素下降,FSH上升,捐卵者的卵巢储备力下降。

供卵医院监测窦卵泡数

    供卵医院依据基础状态窦卵泡数量,将<5个卵泡,5-15个卵泡,>15个卵泡分别称为静止卵巢、正常卵巢和多囊卵巢,>15个卵泡时预示卵巢反应过激,注意严重OHSS发生,多见于PCOS患者。作为供卵医院单个预测卵巢反应的指标,基础状态窦卵泡数是目前最敏感、特异性最高的预测手段。依据这个标准可以预测捐卵者卵巢对促性腺激素的反应《卵巢对促性腺激素低反应的发病机制研究》。

(五)晚卵泡期孕激素

供卵医院会拿捐卵者月经周期第10天黄体酮值≥1.1ngml与正常09ng/m的同龄人比较,月经周期短的捐卵者周期第10天LH较高,供卵医院诱发排卵所需HMG较多,E峰较低,捐卵者的成熟卵泡数会较少,极大可能影响供卵医院的妊娠率。月经周期第10天出现黄体酮值高的捐卵者,提示卵巢储备低下,生殖潜能差。

晚卵泡期需要监测孕激素

(六)克罗米酚刺激试验

供卵医院会在捐卵者月经周期第2或3天先测基础FSH,第5~9天每日服克罗米酚(CC)100mg,周期第10天再测血FSH,一般以FSH>25IU或升高超过均值两个标准差为异常。作用机制为CC与雌激素受体结合而有抗雌激素作用,在CC阻断下,唯一能够抑制FSH的是卵泡发育过程中抑制素作用,卵巢储备低下时,卵泡发育不良,颗粒细胞产生抑制素减少,FSH升高。联合应用基础FSH测定和CC刺激试验,可准确评价捐卵者的卵巢功能。

供卵医院会应用克罗米酚刺激试验

供卵医院认为卵巢储备功能下降最早表现是抑制素下降,而CC刺激试验能发现基础FSH不能筛选的卵巢储备低下者,是更敏感的预测指标。供卵医院的研究提示,C刺激试验异常的捐卵者IVF周期取消率达25%(正常1%),Gn用量更多,供卵医院所能够获得的卵泡数与胚胎移植数比正常低6倍且不能妊娠。CC刺激试验异常对妊娠失败的预测达100%。CC刺激试验对普通不孕人群比基础FSH有更高的筛选价值,尤其原因不明的不孕者C刺激试验异常率高达40%。

(七)促性腺激素释放激素刺激试验与促性腺激素刺激试验

GnRH刺激试验基于GnRH-α能够刺激垂体产生促性腺激素《GnRH和TRH刺激试验在诊断与鉴别多囊卵巢综合征中的应用》,从而可以让供卵医院检测捐卵者卵巢储备功能,是预测捐卵者卵巢对刺激反应的敏感指标。CnRH-a与GnRH受体结合,迅速而短暂地刺激垂体释放FsH、LH。周期第2、3、4天上午8时每日皮下注射亮丙瑞林1mg,每日注射前及第5天晨抽血测血清E2、P、LH和FSH。周期第5天起加用FSH或HMG治疗以干扰GnRH-a的作用。反映卵巢储备主要是E2水平变化,LH和FSH无预测意义。这是因为E2产生于卵巢窦卵泡,窦卵泡越多则受GnRH-a激发作用分泌E2越多,E2峰反映卵泡募集和发育情况。

促性腺激素刺激试验监测

供卵医院的专家认为E升高<549mn(15gm)时,表明卵巢储备功能低下。还有人以给药后E,增加/2倍为有反应,并分为4种类型:A型E2迅速上升,周期第4天下降;B型周期第4天或第5天上升,第6天下降;C型迅速而持久上升;D型缺乏反应。A型多见,4种类型妊娠率分别为46%、38%、16%和6%,A型组排卵前E2峰、多胎妊娠率最高,促性腺激素用药时间最短,用量最少。D型组给以大量外源性促性腺激素卵泡发育仍差,卵巢储备低下。

促性腺激素刺激试验(FSH刺激试验与HMC刺激试验)原理是FSH能促进E2分泌。在FSH或HMG刺激过程中E2不能升高到一定水平,预示卵巢功能低下,与IVF治疗结果密切相关。其准确性高于基础FSH、E2及抑制素水平测定。

(八)年龄

女性生育能力随着年龄增长而逐渐下降,一般30岁后开始下降,尤其是36岁以后卵泡数目急剧下降。随着卵泡数目的减少,卵母细胞核的异常,包括纺锤体异常和非整倍体异常也增多。黄素化的颗粒细胞产生激素水平急剧下降,颗粒细胞增殖率下降,凋亡率升高。但单纯用年龄来评价卵巢储备局限性很大,有的30岁即不能生育,而有的50余岁还能受孕。年龄只能是初步印象,不能作为判断卵巢储备能力与生殖力的依据。《年龄,基础fsh、e2,窦卵泡数预测卵巢反应性的回顾性研究》

不过供卵医院都会要求捐卵者的年龄不超过26岁,供卵医院亦是如此。


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